此前，國家醫保局釋出的《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》中，明确指出，檢查時間範圍為自2020年1月1日以來的醫保基金使用情況，即追溯過去兩年半的兩定醫藥機構醫保基金使用違法違規行為。根據《工作方案》，每組飛行檢查持續10天左右，将重點對醫療機構中納入醫保基金支付範圍的血液透析治療、高值醫用耗材（骨科、心内科）使用等情況開展檢查。
本篇文章将為大家帶來高值醫用耗材（骨科、心内科）的醫保飛檢重點，以及相關違規案例分析。
醫保飛檢中常見的醫用耗材風險點
1
醫用耗材零差價銷售
根據《治理高值醫用耗材改革方案》“取消醫用耗材加成。公立醫療機構醫用耗材“零差率”銷售，高值醫用耗材銷售價格按采購價格執行”。在零差價銷售的過程中，難免會有客觀或主觀的失誤，比如：
① 同一種耗材，由于生産工藝改變或成本的增減，兩批不同批次的産品價格不一樣，而醫療機構沒有及時的對收費項目進行調整；
② 未在省平台采購卻按省平台價格銷售，也就是我們俗話說的線下采購；
③ 采購裝置贈送的耗材，沒有采購資料卻按照省平台價格收費。
2
串換及串碼、套标
① 串換：主要是将沒有收費依據的耗材串換成有收費依據的耗材；
② 串碼：将非醫保目錄内的耗材串換成醫保目錄内的耗材進行收費；
③ 套标：将采購價（銷售價）低的耗材串換為采購價（銷售價）高的耗材收費、報帳。
目前醫用耗材都有自己的27位貫标碼，而随着品規的更新，醫療機構沒有及時更換新的貫标碼也會導緻醫用耗材的串碼收費，醫保會調取醫用耗材的貫标碼所對應的注冊證與醫療機構的實物上的注冊證核對，看是否相符。
3
進銷存資料異常
醫用耗材的進銷存是醫保飛檢必查的項目，通過對進銷存的調取，可确定是否有虛計或多計費的耗材。因為醫用耗材的期初庫存加上入庫數量減掉期末庫存，這個數值是一定要大于等于收費數量的，一旦收費數量異常增加，就表明此種耗材必然是多虛計或計費了。
醫用高值耗材排查重點
（1）醫用耗材随貨同行單及入庫單，是否存在不入賬、不儲存的情況；
（2）是否存在醫用耗材入庫，無購買發票及随行單的情況；
（3）比對進銷存資料與醫保上傳資料，是否存在串換項目或虛假上傳的情況；
（4）醫用耗材加成情況。
藥品、耗材、儀器使用等
一定要注意五個邏輯
① 期初庫存+期間入庫-期末庫存=期間出庫≥實際出庫≥收費數量；（藥品、耗材、試劑）
② 期初庫存、期末庫存：藥庫賬=财務賬
③ 期間入庫數量、金額：藥庫賬=财務賬（序時賬）
④ 儀器：最大可使用量＞收費數量
⑤ （收入+資産+應收）-（支出+應付）＜0
骨科耗材重點排查
（1）串換高值醫用耗材。定點醫療機構通過串換骨科高值醫用耗材等方式騙取醫保基金。
（2）虛記醫用耗材數量。定點醫療機構通過虛記骨科高值醫用耗材等方式騙取醫保基金。
（3）僞造、提供虛假證明材料。定點醫療機構通過僞造、提供虛假證明材料等方式騙取醫保基金。
（4）重點篩查骨科耗材。半月闆縫合系統、襯墊、墊片、釘闆、釘闆系統、釘棒、釘棒固定系統、翻修股骨柄、股骨柄、股骨頭、骨蠟、骨牽引針、骨水泥、骨水泥柄、固定釘、後路固定系統、脊柱固定系統、肩關節系統、接骨闆、接骨闆螺釘、接骨闆系統、接骨螺釘、解剖接骨闆、金屬骨針、金屬接骨闆、頸椎固定系統、可吸收釘、可吸收骨粉、可吸收螺釘、髋關節股骨柄、髋關節系統、髋臼杯、髋臼内襯、髋臼系統、内襯、内固定器、内固定系統、人工關節、融合器、髓内釘、鎖定接骨闆、钛闆、陶瓷球頭、同種骨、同種異體骨、外固定支架、吸收性接骨材料、膝關節假體、膝關節系統、肘關節假體、椎闆固定系統、防粘連凝膠、矽凝膠、膠原蛋白海綿、可吸收止血膠、生物膠、水膠敷料、醫用膠、止血海綿。
心内科耗材檢查重點
在檢查期間範圍内，定點醫療機構心血管内科及其相關專業科室（包括但不限于介入科、導管室、DSA室）使用的高值耗材采購、管理、使用、支付等情況，根據醫保相關政策，重點對收費、支付及“進銷存”情況開展檢查。必要時，将檢查範圍擴大到心内科相關普通低值耗材。
相關知識、依據及法規
1.《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令735号）
2.《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令2号）
3.《醫療器械監督管理條例》（國務院令276号）
4.《醫療器械臨床使用管理辦法》（國家衛生健康委員會令第8号）
5.《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》（國辦發〔2019〕37号）
6.《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》（國衛醫發〔2019〕43号）
7.《臨床技術操作規範-心血管病學分冊》（中華醫學會）
8.《臨床技術操作規範-骨科學分冊》（中華醫學會）
9.《心血管疾病介入診療技術管理規範》（衛醫發〔2007〕222号）
10.《全國醫療服務價格項目規範(2012版)》
11.醫保醫用耗材分類與代碼資料庫
12.被檢查地區醫療服務價格項目規範、耗材管理目錄
違規案例分析
案例1
開展“經皮冠狀動脈内支架置入術”時，同時收取“經皮冠狀動脈内支架置入術”和“經皮冠狀動脈腔内成形成術”費用
問題定性：重複收費
說明：按照醫療服務項目規定，“各類支架置入術均含擴張”
案例2
開展經血管介入治療，另行收取局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管等費用
問題定性：重複收費
說明：按照醫療服務項目規定，“經血管介入診療”含局部浸潤麻醉、穿刺、注射、置管
案例3
某院骨科主任和神經外科主任在使用手術耗材的過程中，将低價值的内植入物骨科螺釘（1200元/枚）替代高價值的微創釘（3600元/枚）植入病人體内。
問題定性：串換收費
案例4
某院骨科有3個科室，共配備3台紅光治療儀和24台紅外線治療儀。調查人員通過實地檢視，發現紅光、紅外線治療儀在骨科病房正常使用。調取了醫院近3年骨科住院患者名單和部分患者病曆，發現醫生所開出的醫囑均是“紅光治療”，無一人是“紅外線治療”。
問題定性：串換收費
來源 | 醫動力醫管中心
編輯 | 劉瑩 高鵬飛
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