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烏梅丸化裁治療腰椎骨質增生

烏梅丸最早記載于東漢時期著名醫家張仲景所著《傷寒論·辯厥陰病脈證并治》篇,由烏梅、細辛、幹姜、黃連、黃柏、人參、花椒、桂枝、附子、當歸組成,具有清熱祛寒,益氣補血,安蛔止痛之功。主治蛔厥,兼治久痢。因烏梅丸治療蛔厥療效确切,後世奉為治蛔之祖方。

晉朝。王叔和所編排和整理的《傷寒論》裡的厥陰病篇,是将烏梅丸作為治療厥陰病首要藥方。

唐朝。孫思邈将《傷寒論》的部分内容,記載在《千金要方》和《千金翼方》的卷九與卷十。他指出瘧疾所引發的肝病,将使病患蒼蒼然,常太息,狀态看似将死,就得服用烏梅丸。

宋朝。許叔微《傷寒百證歌》卷四,第七十四證,蛔厥歌,記載“胃冷仍加發汗重,因成蛔厥吐長蟲,病原本屬厥陰證,宜用烏梅與理中。”

烏梅丸化裁治療腰椎骨質增生

清朝。葉天士《臨證指南醫案》中記載,靈活化載烏梅丸,廣泛用于肝胃不和,胃陽衰弱,肝風内動以及厥陰病寒熱錯雜和暑熱傷陰所緻之嘔吐、胃痛、洩瀉、痢疾、久瘧、痞證、蛔厥、消渴以及暑熱傷陰等病證。

一女63歲,發病節氣:處暑,運氣特點:壬寅年,不運太過,少陽相火司天,厥陰風木在泉,四之氣,主氣太陰濕土,客氣陽明燥金。主訴:反複腰痛伴雙下肢疼痛、麻木1年餘,加重2周。CT提示腰椎骨質增生;腰5/骶1椎間盤變性;腰1/2、2/3、3/4、4/5,腰5/骶1椎間盤膨出,繼發椎管狹窄;腰4椎體向後Ⅰ度滑脫(假性滑脫);腰1、2椎體上緣及腰3椎體上下緣許莫氏結節;腰1/2前縱韌帶局限鈣化。

近2周患者腰痛伴雙下肢放射性疼痛及麻木發作頻繁且加重,嚴重影響生活和休息,伴胸悶、口幹、惡風、怕冷等不适。服用中藥治療後,症狀仍反複發作,遂來診。刻下:神志清楚,精神可,腰痛伴雙下肢放射性疼痛及麻木,部位以雙下肢後側、足背為主,行走、夜間及翻身時加重,平卧休息後可減輕,時有胸悶,口幹不欲飲水,夜間口幹明顯,喜冷飲,惡風,寒冷熱氣不能受,上腹部脹滿,腹冷,煩躁,無胸腹痛,無嗳氣,無反酸,無頭暈,無頭痛,無心悸,納可,眠一般,大便2日一行,幹結,夜尿1~2次。舌淡,苔白膩水滑,脈沉細弦。

診斷:痹證(厥陰證)。

治法:溫阖厥陰,燮理陰陽,順調陰陽。

方用烏梅丸改湯化裁:烏梅30g,熟附子6g,細辛6g,黃連10g,黃柏6g,花椒4g,幹姜10g,當歸4g,黨參6g,桂枝6g,赤芍12g,茯苓15g。2劑,每日1劑,加米醋60ml、大米50g同煎,加水1000ml,煮取300ml,去滓,兌入50ml蜂蜜混勻,分2次溫服。

二診:神志清楚,精神可,腰痛及雙下肢疼痛麻木明顯緩解,夜間口幹減輕,喜冷飲,惡風,怕冷怕熱,無上腹脹滿,納眠好轉,夜尿2次,大便未解。舌淡轉淡紅,苔白膩水滑減輕,脈沉細弦。守方3劑續進,靜待機轉,陰證出陽。

三診:患者神清,精神佳,腰痛及雙下肢疼痛麻木完全緩解,納眠可,夜尿2次,大便調。舌淡紅,苔薄白膩,脈沉細弦。守方7劑。

四診:患者出現晨起口幹口苦,少許惡風寒,腹冷,無腰痛等不适,大便質稀爛,每日2~3次,小便調。舌淡紅,苔薄白膩,脈浮細弦。治以樞少陽、運太陰、開太陽。方用柴胡桂枝幹姜湯:柴胡40g,桂枝15g,天花粉20g,幹姜10g,煅牡蛎10g,黃芩15g,炙甘草10g。2劑,以水800ml,煮取400ml,去滓,再煎取200ml,分2次溫服。“虛則厥陰,實則少陽”,服藥後,考慮裡邪出表,陰證轉陽,邪欲從少陽樞轉而出,靜待機轉太陽。

五診:服藥後,患者出現雙下肢後側、足背疼痛明顯,惡風寒,無腹冷腰痛等特殊不适。舌淡紅,苔薄白膩,脈浮細,右寸浮滑稍大。治以開太陽、降相火。方用桂枝加葛根東加味:桂枝30g,赤芍30,葛根40g,生姜30g,大棗30g,黃芩30g,炙甘草20g。3劑,加水1000ml,煮取300ml,分2次溫服(9點至15點間),藥後法如桂枝湯将息,加服熱粥。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。考慮服藥後裡邪繼續外透出表,病在太陽,可汗而解之,同時兼顧目前相火不降的運氣特點。

患者經過辨證治療,腰痛、下肢疼痛、麻木、腹冷等症狀均消失,随訪半年,無特殊不适,生活起居正常,腰痛、下肢痛等不适未再發作。

烏梅丸化裁治療腰椎骨質增生

按 患者年過六旬,髒腑功能虧虛,腰部經絡失養,氣血不榮,久之氣機不暢,局部氣滞血瘀,故見腰腿部麻痹。胸中陽氣不得舒張,故見胸悶;太陰裡虛寒,故見腹冷;太陰裡虛,津液不能上承,故見口幹;痰飲内停,故不欲飲;裡陽虛,内有虛熱,故見喜冷飲、煩躁、寒冷熱氣不能受等;裡虛導緻表衛不固,故見惡風怕冷;腹部脹滿,大便幹結為太陰不運,陽明燥結之象。舌淡,苔白膩水滑,脈沉細故為裡虛寒伴水飲之象。綜上所述,本病病機為兩本虧虛,痰飲内生,中焦虛寒,虛熱内擾,厥陰失阖,寒熱錯雜。病位在腰背部,病性屬寒熱錯雜之證。

最初方選烏梅丸以溫阖厥陰、燮理陰陽、順調陰陽。方中烏梅養肝陰,斂降肝經虛火,以養為洩,苦酒漬烏梅以加強烏梅酸收之力,米氣能益氣養胃,蜂蜜既能養脾胃,又能緩肝之急,黃連重用以洩上焦火,黃柏瀉上沖之相火,引火歸原,人參、幹姜、蜀椒溫補脾胃,附子溫補腎陽,當歸滋陰養血,斂降相火,桂枝、細辛辛溫,透散風寒之邪。烏梅丸見《傷寒論·辨厥陰病脈證并治法》第338條:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為髒厥,非為蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔,今病者靜而複時煩,此為藏寒,蛔上入其膈,故煩,須臾複止,得食而嘔。又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之。又主久利方。”《金匮要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治》:“蛔厥者,當吐蛔,今病者靜而複時煩,此為髒寒,蛔上入膈,故煩,須臾複止,得食而嘔又煩者,蛔聞食臭出,其人當自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之。”

如果僅僅按照條文來治病,将會大大制約烏梅丸在臨床運用的廣度和深度。服藥6劑後,患者腰痛等不适已然消失,此時病機未發生變化,故守方帶藥出院。服藥後,患者病機發生變化,“虛則厥陰,實則少陽”,出現厥陰出少陽之征,此為疾病好轉的征象,故根據具體病機特點選擇柴胡桂枝幹姜湯以樞少陽、運太陰、開太陽。柴胡桂枝幹姜湯見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法下》第147條“傷寒五六日,已發汗而複下之,胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者,此為未解也,柴胡桂枝幹姜湯主之。”方中柴胡苦平去胃中結氣、推陳緻新,黃芩苦寒清熱瀉火,兩藥配伍以樞少陽,桂枝辛甘溫以助太陽開,幹姜辛熱溫中散寒,炙甘草甘滋溫補中土,天花粉甘寒育陰清熱,牡蛎鹹平清熱除水。服藥7劑後,病機再次出現變化,裡證出表,而見太陽表證典型症狀,故根據具體病機特點,選擇桂枝加葛根湯以開太陽、透邪外出。

另考慮當時相火不降的氣候特點,在原方基礎上加一味黃芩以樞少陽、降相火。桂枝加葛根湯見《傷寒論·辨太陽病脈證并治法上》第14條:“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。”邪氣在表,汗而解之,至此,深入體内之邪被托透殆盡。患者服藥後,諸症皆去,随訪年餘未再複發。

《孫子·謀攻篇》曰“上兵伐謀,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。”用兵者,謀戰,當先謀勢。勢成,則攻防兩端,皆可成。故謀者,大處着眼,小處着手。醫者治病,如将帥之統兵;醫者處方,如将帥之布陣;醫者決策,如将帥之運籌。細想,醫者面對一次次的疾病,何嘗不是打一次次的仗,隻是戰役有大小,疾病有淺深。治病不能隻看到當下的病機,還需要掌握疾病傳變的規律,提前做好謀劃,既做到緊扣病機,又做到對疾病轉歸的預測,最終誘使疾病往最佳的方向變化。

方名叫烏梅丸,烏梅是主藥,性平,味極其酸,入肝經,養肝陰,最善斂降肝經的虛風虛火,以養為洩。用苦酒(醋)浸泡烏梅取肉,醋味之酸,有加強烏梅養肝息風、斂降風火的作用。烏梅放在米下蒸熟,能吸收米氣以養胃。

蜂蜜為丸,既能養脾胃,還能緩肝之急。烏梅丸中辛燥之藥太多了,容易傷脾胃,易燥傷肝的陰血,味道苦辣酸太過,用蜜丸就能避免以上諸多弊端。

肝經風火上沖,症見“消渴、氣上撞心、心中疼熱”,上熱較重,故重用黃連以瀉上焦之火。肝經的風火,為外邪激發後,常挾下焦的相火上沖,故加黃柏以瀉上沖之相火,引火而歸原,使其安于下焦。

黃芩專瀉肝膽之實火,且太過苦寒,一不利于脾腎虛寒者,二也不适于肝經的虛火之證。是以對于厥陰病的虛火證,不宜用黃芩。黃連和黃柏雖然也苦寒,清熱燥濕止瀉,卻不像黃芩那樣大苦大寒,故可與附子幹姜等配合,用于脾腎陽虛兼肝經風火之證者。

外感厥陰病,因為還有脾腎虛寒之證,故用人參配幹姜、蜀椒溫補脾胃;用附子溫補腎陽;用蜀椒溫中散寒之外,還能殺蛔蟲。如此合而溫補脾腎之陽。

厥陰經風火内郁,一是因肝陰虧虛,虛風易于妄動,故重用烏梅、醋、當歸,滋陰養血,斂降風火;二是因有風寒之邪郁遏肝氣所緻,故用桂枝、細辛,辛溫透散風寒之邪,“火郁發之”,故有疏肝解郁的作用。

烏梅丸化裁治療腰椎骨質增生

烏梅丸實由數方組成。蜀椒、幹姜、人參乃大建中之主藥,大建中髒之陽;附子、幹姜,乃四逆湯之主藥,功能回陽救逆;肝腎乃相生關系,子寒未有母不寒者,故方含四逆,母虛則補其母;當歸、桂枝、細辛,含當歸四逆湯主藥,因肝陽虛,陽運痹阻而肢厥,以當歸四逆湯;芩連參姜附,寓瀉心之意,調其寒熱複中州斡旋之功,升降之職。

烏梅丸集數方之功畢于一身,具多種功效,共襄扶陽調寒熱,使陰陽臻于和平,故應用廣泛。若囿于驅蚘、下利,乃小視其用耳。

厥陰病的範圍極廣,治療上我們應根據病史,脈證合參,立足病機,靈活施治。烏梅丸證原有外寒乘虛内陷郁閉厥陰風火的病機,故治用細辛、桂枝透散寒邪。若非傷寒起病者,則當去桂枝、細辛;若脾腎陽虛不重者,椒、姜、附亦應酌情減量。

外感厥陰病符合烏梅丸證者

(1)傷寒起病者,烏梅丸原方效佳。

(2)中風起病者,陰虛風動見症明顯,應去桂枝、細辛,改以荊芥、防風、僵蠶、蟬蛻等性平散風之品,并可酌減椒、姜、附之用量。

(3)感受風熱起病者,必須去桂枝、細辛,易以金銀花、連翹、桑葉、菊花等辛涼散風熱之品,并酌減椒姜附之用量。

(4)感受溫熱邪毒起病者,陰虛風火更重,不僅應去桂枝、細辛,還應去椒、姜、附等辛熱藥,并加入養陰息風清熱藥如增液湯等,可以适當合入疏散風火藥如升降散等。《溫病條辨》中的連梅湯,即是治療外感溫熱厥陰病的代表方。

(5)感受濕溫起病者,應去桂枝、細辛,酌情合入治療濕溫之方。如濕熱中阻,參入半夏瀉心湯之意,方如椒梅湯。

02内傷厥陰病符合烏梅丸證者

(1)情志起病,肝氣郁滞者,也應去桂枝、細辛,并選加柴胡、薄荷、郁金等疏肝解郁之品。

(2)兼血分有瘀者,可合入桂枝茯苓丸、下瘀血湯,或三棱、莪術等化瘀之品。兼絡脈瘀阻者,加旋覆花以通絡。

(3)有濫用艾灸、補品史及思慮過度者,多有肝血虧虛、血虛郁火的病症,如脈細、舌淡、面色少華、足抽筋、肢體麻、眠差多夢、月經量少等,應去桂枝、細辛,減椒、姜、附等溫燥之品,并适當合入四物湯、酸棗仁湯等。

(4)因房事不節、熬夜耗神者,多有肝腎陰虛、虛火上升的病症,如脈細滑數、舌紅少苔、兩顴浮紅、五心煩熱、盜汗、眵多昏花等,也應去溫燥之品,并适當加入枸杞子、菊花、生地黃、玄參等滋養肝腎、清降虛火之品,或配服杞菊地黃丸、明目地黃丸等。

(5)兼嗜食肥甘、積熱生痰者,應去溫燥之品,并合入小陷胸湯、保和丸等解決中焦郁堵。

按語:患厥陰病者,多有厥陰陰虛之體。肝為将軍之官,性喜條達,而惡抑郁。肝陰内虛之體,肝氣易郁,肝陽易亢,如果複為風寒郁遏,則易形成肝經風火郁逆,風火肆虐之證。是以有風寒郁滞者,必加用桂枝、細辛,以外散風寒之邪,意在火郁發之。待肝經風火郁逆好轉後,又必須撤除桂枝、細辛不用,因為素體肝陰虧虛是其本質。

很多《傷寒論》注家認為烏梅丸是厥陰病篇的主方,也就是說烏梅丸是治療厥陰病的要藥。為什麼這麼說?我們首先來看“厥陰病”。

大家知道,“六經”包括:“太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰”,實際上它是指疾病的六個階段,“經”也并不止是“經絡”的意思,而是指一個個時期。這六種病理階段是如何産生的呢?一個是跟我們的體質有直接關系,一個是緻病因素,在正邪交争下形成六個階段。

舉個例子,幾個人同時出去玩,同樣是吹到風感冒了,那他們所處的環境是相同的,但感冒的表現可以不盡相同,有的人會發高燒,有的人喉嚨痛等等。厥陰病是什麼?有句話是:“兩陰交盡”謂之厥陰,是從陰轉陽的階段,是以厥陰病會出現一些特點,即往往是疾病到了後期的階段,出現寒熱錯雜、虛實錯雜以及寒熱往複這樣一個轉歸情況。如果患者體質比較好,這個時候陽氣可能慢慢就恢複過來,出現熱化的情況,如果體質差一點,就會出現寒化的情況,可能慢慢就失去生命力了。

我們再來看一下厥陰病的提綱:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。”

厥陰病這個階段會出現消渴的問題。“消”是消耗、消爍的意思,可能口幹,想要喝水。為什麼會出現消渴的情況?剛才我們其實有說過,上面是有熱的,這個熱會耗傷津液,下面有寒,這個寒其實說明下面火不足以蒸發水液上行,是以患者隻能大量飲水自救。

烏梅丸化裁治療腰椎骨質增生

“氣上撞心”說的是什麼呢?身體下部的寒飲水濕或體内郁熱會往上沖撞到心部。但據我們臨床經驗呢,這個“心部”不一定都是心,而是可以沖撞到身體各個區域,比如說,沖撞到肺可能出現咳嗽,沖撞到胃可能出現嘔逆反酸,撞到頭可能會頭懵頭脹等等。

“饑而不欲食”為什麼會饑呢?因為中上焦被熱擾了,有邪熱困擾就容易餓,但真正想吃的時候又吃不多,為什麼呢?因為實際上下焦是寒的,也就是說下焦的代謝是很慢的,運化是不足的,一多吃還可能會吐出來。

“下之利不止”,如果醫生不太懂這個道理,認為這是濕濁實熱堵在中焦、腸道,誤用了下法,這時反而會損傷中下焦的陽氣,導緻腹瀉下利不止。

講到這裡,我們來概括一下“上熱下寒”的病症特點:首先,我們一般認為膈以上屬“上焦”,肚臍以下為“下焦”。上熱的表現很多,比如口渴、口腔潰瘍、痘痘、牙龈出血、牙龈腫痛、流鼻血、咽喉糜爛紅腫、出血而血色濃稠、黃痰、黃色眼屎、黃鼻涕、黃汗、煩躁、坐立不安、集中不了精神甚至暴怒、耳鳴、熱擾頭痛、灼熱感、眼睛紅等等。

下焦寒可能會有什麼樣的症狀呢?比如膝蓋冷、腳冷、宮寒、腰冷、分泌物清稀、大便不臭等等。而中焦表現往往會出現肝胃不和的表現。