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撰文 | 高丽丽
化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。其在杀灭或抑制肿瘤细胞的同时，也会对机体的正常细胞（尤其是代谢旺盛的细胞）产生影响，进而引起一系列的不良反应，如蒽环类药物的心脏毒性、环磷酰胺（CTX）/异环磷酰胺（IFO）的膀胱毒性等。因而，在化疗前进行预处理，能减轻化疗药物相关的一些不良反应，进而以保证能够顺利完成化疗。
一、预防恶心呕吐的药物
抗肿瘤药物常引起恶心呕吐，其中化疗导致的恶心呕吐（CINV）最严重。CINV指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心［以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态］和呕吐，其根据发生时间和治疗效果，可分为急性CINV、延迟性CINV、预期性CINV、暴发性CINV和难治性CINV。目前抗恶心呕吐药物主要有5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、吩噻嗪类药物及其他药物等。
01
高致吐风险静脉药物所致恶心呕吐的预防
化疗药物：AC方案（含蒽环类、环磷酰胺的联合方案）；卡铂AUC≥4；卡莫司汀＞250 mg/m2；顺铂；环磷酰胺≥1.5g/m2；达卡巴嗪；多柔比星≥60mg/m2；表柔比星＞90mg/m2；异环磷酰胺≥2g/m2（每剂）；氮芥；链脲菌素。
预防药物选用：
①推荐化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂＋地塞米松＋NK-1受体拮抗剂，若仍出现暴发性或难治性呕吐可考虑加用奥氮平，能明显缓解焦虑和抑郁。
②沙利度胺＋帕洛诺司琼＋地塞米松，可预防初治化疗者的延迟性恶心呕吐，在减轻厌食方面有优势。
③《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）》中指出：
- 急性期5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂±劳拉西泮±抑酸剂（PPI或H2受体拮抗剂）；备选1：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+NK-1受体拮抗剂+奥氮平；备选2：5-HT3受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平。
- 延迟期地塞米松+NK-1受体拮抗剂±劳拉西泮±抑酸剂；备选1：地塞米松+NK-1受体拮抗剂+奥氮平（或米氮平）；备选2：地塞米松+沙利度胺。
02
中致吐风险静脉药物所致恶心呕吐的预防
化疗药物：苯达莫司汀；白消安；卡铂AUC<4；卡莫司汀≤250mg/m2；环磷酰胺≤1.5g/m2；阿糖胞苷＞200mg/m2；放线菌素D；柔红霉素；多柔比星＜60mg/m2；表柔比星≤90mg/m2；异环磷酰胺＜2g/m2（每剂）；伊立替康；洛铂；美法仑；甲氨蝶呤≥250mg/m2；奈达铂；奥沙利铂；替莫唑胺等。
预防药物选用：
①推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案，有焦虑或抑郁倾向者可考虑加用奥氮平。
②对伴有其他风险因素或既往使用“皮质类固醇＋5-HT3受体拮抗剂”治疗失败者，应使用地塞米松＋5-HT3受体拮抗剂＋NK-1受体拮抗剂联合方案。
③《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）》中指出，急性期5-HT3受体拮抗剂+地塞米松±NK-1受体拮抗剂±劳拉西泮±抑酸剂（PPI或H2受体拮抗剂）；延迟期5-HT3受体拮抗剂+地塞米松±NK-1受体拮抗剂±劳拉西泮或NK-1受体拮抗剂±地塞米松±劳拉西泮。
03
低致吐风险静脉药物所致恶心呕吐的预防
化疗药物：卡非佐米；阿糖胞苷100-200mg/m2；多西他赛；多柔比星脂质体；依托泊苷；5-氟尿嘧啶；吉西他滨；伊立替康（脂质体）；甲氨蝶呤50-250mg/m2；丝裂霉素；米托蒽醌；高三尖杉酯碱；紫杉醇；紫杉醇（白蛋白结合型）；培美曲塞；雷替曲塞；塞替派；托泊替康等。
预防药物选用：
①建议选用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或氯丙嗪预防呕吐。
②《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）》中指出，急性期地塞米松；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪；异丙嗪；5-HT3受体拮抗剂（均可±劳拉西泮±抑酸剂），抑酸剂尤适于有胃部疾病者。
04
轻微致吐风险静脉药物所致恶心呕吐的预防
化疗药物：博来霉素；硼替佐米；阿糖胞苷＜100mg/m2；地西他滨；氟达拉滨；甲氨蝶呤≤50mg/m2；长春花类药物（长春新碱、长春新碱脂质体、长春瑞滨、长春碱）等。
预防药物选用：无恶心呕吐史者不必在化疗前常规使用止吐药物。若发生呕吐，可根据低致吐风险静脉药物所致恶心呕吐的预防进行处理。
05
多日化疗静脉药物所致恶心呕吐的预防
预防药物选用：
①接受多日化疗药物者存在急性和延迟性恶心呕吐的双重风险，致吐潜能因个体所用的化疗药物和使用顺序不同而异。
②标准治疗推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，通常主张化疗全程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3d。
③高致吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案（如含顺铂的多日方案），可考虑加入NK-1受体拮抗剂，NK-1受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第7天。
④复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊在多日化疗高致吐方案中可考虑使用。格拉司琼透皮贴剂可减少血药浓度波动，可平稳控制恶心呕吐达7d，可作为多日化疗所致恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂之一。
06
中-高致吐风险口服药物所致恶心呕吐的预防
化疗药物：白消安≥4mg/d；环磷酰胺≥100mg/（m2·d）；依托泊苷；米托坦；丙卡巴肼；替莫唑胺＞75mg/m2等
预防药物选用：
①5-HT3受体拮抗剂可持续每日给药，推荐口服或外用剂型。
②《化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）》中指出，急性期5-HT3受体拮抗剂±劳拉西泮±抑酸剂（PPI或H2受体拮抗剂），抑酸剂尤适于有胃部疾病者。
07
低-轻微致吐风险口服药物所致恶心呕吐的预防
化疗药物：白消安＜4mg/d；卡培他滨；苯丁酸氮芥；环磷酰胺＜100mg/（m2·d）；依维莫司；氟达拉滨；羟基脲；伊沙佐米；美法仑；巯嘌呤；甲氨蝶呤；替吉奥；替莫唑胺≤75mg/（m2·d）；硫鸟嘌呤；托泊替康等。
预防药物选用：不常规预防，仅在必要时单用5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯丙嗪。
二、预防过敏反应的药物
几乎所有的化疗药物或多或少都会引起过敏反应，如紫杉类药物、门冬酰胺酶、铂类药物、替尼泊苷、蒽环类药物、阿糖胞苷、环磷酰胺、异环磷酰胺、培美曲塞等。目前抗过敏反应的药物主要有抗组胺药物、糖皮质激素、钙剂等。
紫杉类药物可分为紫杉醇（溶剂型紫杉醇、紫杉醇脂质体和紫杉醇白蛋白结合型）和多烯紫杉醇（多西他赛），其过敏反应的发生率为30-41%，严重过敏反应发生率为2-5%，主要表现为皮肤瘙痒、潮红、呼吸困难、恶心、弥漫性荨麻疹、血管性水肿等，严重者可致死亡。输注紫杉类药物前（白蛋白结合型紫杉醇除外），可使用糖皮质激素联合组胺H1和H2受体拮抗剂进行预处理，预防超敏反应的发生。
部分使用糖皮质激素预处理方案会出现激素相关不良反应，如医源性库欣综合征、肾上腺皮质功能减退、并发感染等，可选择糖皮质激素简化预处理方案，包括地塞米松减量预处理方案和地塞米松停药预处理方案。
三、预防心脏毒性的药物
多种化疗药物可致心脏毒性，如蒽环类药物、紫杉类药物及氟尿嘧啶类药物等，其中蒽环类药物是引起心脏毒性最常见的药物。
蒽环类药物导致的心脏毒性通常呈进展性和不可逆性，初次使用就可能引起心脏损伤，可分成急性、慢性和迟发性心脏毒性，其中慢性和迟发性心脏毒性与药物累积剂量呈正相关。右丙亚胺（DZR，右雷佐生）是唯一可有效预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物，并可减少心力衰竭的发生。
四、预防出血性膀胱炎的药物
烷化剂环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）可用于多种恶性肿瘤的治疗，但IFO和大剂量CTX可引起出血性膀胱炎，发生率为5-40%，主要表现有血尿、尿频、尿急、尿痛等。CTX、IFO可产生丙烯醛的代谢产物，其经肾排至膀胱，是致尿路毒性的主要物质。
美司钠为特异性尿路保护剂，可在体内经酶的催化氧化作用迅速变成其代谢物地美司钠。美司钠、地美司钠有极强的亲水性，可被保留在血管中并很快被肾清除。美司钠巯基（SH）可与尿液中CTX、IFO代谢产生的有肾毒性的丙烯醛和4-羟基代谢物发生反应生成稳定的无毒成分，并自尿中迅速排出体外，进而预防丙烯醛引起的出血性膀胱炎等泌尿系统的损伤，并显著降低出血性膀胱炎的发生率，因尿路中美司钠的浓度远远高于其他部位，由此其可在尿路局部起清除毒物的作用。
用法用量：《中国国家处方集·化学药品与生物制品卷·儿童版》推荐，静脉注射，常用剂量为IFO、CTX的20%，时间为0时段、4h后及8h后的时段。
此外，充分水化、碱化尿液及利尿以保持足够的尿量是预防肾毒性最基本与最关键的措施。
五、其他
氨磷汀（阿米福汀）为一种有机硫化磷化合物的正常细胞保护剂，可清除组织中化疗药物产生的自由基及促进细胞DNA快速修，并直接与烷化剂、铂类化疗药物等的活化代谢产物结合，而起降低化疗药物毒性的作用。临床用于癌症的辅助治疗，化疗前使用可明显减轻化疗药物产生的肾脏、骨髓、心脏、耳及神经系统的毒性，而不影响化疗药物的疗效。
《儿童免疫相关性疾病临床实用热点问题专家建议系列之一-甲氨蝶呤在中国儿童风湿性疾病中的应用建议》（2020年）中指出，建议MTX治疗时每周补充叶酸，可减少皮肤黏膜损害、血象异常、胃肠道不良反应及转氨酶升高的发生率，叶酸剂量为MTX剂量的1/3，因该剂量可有效防止MTX 的不良反应。MTX的血浆半衰期为4.5-10h，24h内经肾脏排泄率为90%，故叶酸应在MTX应用24h后服用，以避免降低MTX疗效，且1周1次。
胸腺核苷还原酶抑制5-氟尿嘧啶（5-FU）使用时可先给与亚叶酸钙（CF），再使用5-FU以增加疗效。二氢叶酸还原酶抑制剂培美曲塞使用时应同时补充叶酸和维生素B12，可减少治疗相关的血液毒性与胃肠道毒性，使用前7d至少服用5次叶酸400μg，一直服用整个治疗周期，使用前7d内肌内注射维生素B12 1000μg/次，以后每3个周期肌内注射一次。
对有指征者可考虑使用重组人粒细胞集落刺激因子、聚乙二醇重组人粒细胞集落刺激因子或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子预防化疗引起的中性粒细胞减少；使用促血小板生长因子（重组人白细胞介素11、重组人血小板生成素）预防化疗引起的血小板减少。
维生素B6常用于预防手足综合征（HFS）。
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责任编辑：Sheep
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