什么是无指征、低指征入院？哪些疾病不能入院治疗？一文说清

低标住院指入院指征不明确，可以经门诊治疗，或住院期间进行体检式的检查但未进行实质性治疗，通常这类患者住院费用少、分值低、住院时间短。

哪些情况视为无指征或低指征入院？

（一）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：

• 病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；
• 无症状及并发症的脂肪肝、高血脂等；
• 门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、术后拔管（泌尿系统需腹腔镜操作情况除外）、口腔门诊治疗等。

（二）病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。

（三）病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的。

（四）向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。

（五）通过义诊活动，动员群众入院体检，并将体检费用纳入医保支付，直至检查当日无指征入院的。

（六）其他认定为降低住院标准的情况。

符合以上情况之一的，视为无指征或低指征入院，将按照医保服务协议以及基金监管相关规定进行处理。

以下情形的疾病，属于轻症，患者不应被纳入住院治疗。

小损伤类（无并发症）

1、小面积擦伤，如擦伤面积＜5cm²；

2、小血肿，如血肿＜10ml；但头颅、颜面部除外

3、轻度软组织挫伤，但胸腹部脏器损伤除外；

4、1度及轻二度或小面积烫伤；

5、扭伤，如排除骨折和肌腱损伤的脚扭伤、腰扭伤等

小手术类

可在门诊进行治疗的体表肿块，如小型的单纯的脂肪瘤、小型的纤维瘤、皮脂腺囊肿等。

皮肤病类

并发症的一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎、神经性皮炎、疥疮等。

呼吸系统疾病类

无并发症或合并症的急性上呼吸道感染（婴幼儿除外）等，慢性支气管炎缓解期。

消化系统类疾病

慢性胃炎轻度幽门杆菌感染、一般性腹泻、慢性结肠炎、慢性直肠炎、无电解质和酸碱度失衡的急性胃肠炎、慢性脂肪肝、酒精肝等。但若患者经过门诊规范治疗后病情无缓解，可根据患者病情收治入院。

肛肠科类疾病

无需手术治疗的内外痔或肛裂，但若合并感染及出血、中度以上贫血；或血栓性外痔，嵌顿性痔的病人；或并发肛门剧烈疼痛的患者除外。

五官科类疾病

无需手术治疗的鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、结膜炎、外耳道炎、无需手术治疗的中耳炎;无合并症和并发症的单纯口腔感染、牙周炎、龋病、睑板腺囊肿等。

泌尿生殖系统类疾病

一般性尿道炎、阴道炎(急性化脓性阴道炎除外)、滴虫性或霉菌性阴道炎、慢性盆腔性疾病(急性期发作除外)、一般慢性宫颈炎（带下量多、有接触性出血，严重影响生活质量，需进行宫颈射频消融术治疗的除外)，妊娠反应(剧吐引起电解质紊乱、尿酮体阳性，入食即吐，不能经口摄取食物和水源除外)、包皮过长（14周岁以下除外）、非反复发作且门诊规范治疗后效果不佳的尿路感染(全身感染患者除外)、前列腺增生（中、重度和需手术治疗除外）、肾结石(肾绞痛和需手术治疗及施行体外碎石术除外)

运动系统类疾病

一般性的腰痛、骨质增生、颈和腰椎间盘突出、颈椎病(有神经、血管压迫及功能性障碍、手术指征除外);肩周炎（在门诊治疗1周后未见好转，或急性期疼痛明显，影响日常生活的除外)、风湿性关节炎(无功能障碍),腱鞘炎(需手术治疗的除外)。

其他系统类疾病

1、无需重症支持治疗和化疗的恶性肿瘤稳定期；

2、无合并症的面瘫、慢性偏头痛、慢性三叉神经痛

3、无并发症或合并症的脑动脉硬化、高脂血症、高血压等。

医保飞检检查逻辑

逻辑一：重点监控住院时间较短的病例，结合医、病程记录等判断其入院合理性。

实例：住院病人付某珍2023年5月27日入院，2023年5月28日出院，出院诊断“腰椎骨质增生”，实际住院1天，不符合入院指征，住院期间涉及医保报销金额157.24元。

逻辑二：挂床住院和低标入院通常是联系在一起的，可以通过突击夜查方式进一步认定。

实例：医保部门组织开展“降低入院标准”专项夜查行动，发现该院3名参保人员未在床，通过查阅病历，发现上述3名参保人员住院期间的医嘱只开具了检查项目，无需住院，存在降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。扣除违规费用1162.8元，对2名医师作出处理。

逻辑三：以存在多项健康查体项目组合的患者作为重点监控，进行病历病程抽查。

实例：住院病人王某，入院诊断:外阴尖锐湿疣。病历病程记录中未见诊断相关检查或治疗,但是发现病历中包含腹部B超、肝功、血糖、心电图等检查报告单。涉嫌以健康查体为目的的低标准入院。

逻辑四：在住院数据中筛查明显属门诊常见的疾病、手术。

实例：住院病人徐某,入院诊断:牙周炎。实际住院3天,病历病程记录中行洗牙、刮治、根面平整治疗，上述治疗应在门诊进行，属降低标准入院。

逻辑五：诱导进行的低标准入院通常具有群体性特征，如某民营医院日常入院人数较为平均,但大数据分析某几日入院人数增长幅度较大，可进一步审查。

实例：经核查,发现某医院在2023年1月至2023年12月期间,以“吃饭不用钱、不用交押金住院不用钱”等方式诱导参保人员住院，存在诊断依据不足、降低入院标准等违规行为，涉及违规费用 99358.35元。

来源：越强文化、贵港医疗保障局、奔跑吧医保人（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）

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