收藏！死亡病例病案首页及病历书写要点

按照国际疾病分类ICD-10编码规原则和要求，正确书写病案首页中的主要疾病诊断一直是大多数医疗机构病案质量监控的重点，而死亡病案的正确填写与否影响多个负性指标的数据准确性，以及影响医疗纠纷最终的判决结果，因此正确填写好死亡病例病案首页以及病历非常重要。

死亡病例病案首页填写原则

根据国家公立医院绩效考核和病历书写规范，对死亡病历首页填写要求如下：

一、死亡病例病案首页离院方式必须填写5-死亡，主要诊断选择符合病案首页主诊断选择“三最原则”的主要疾病。（下文有详解）

二、死亡病历病案首页全部诊断的转归都填写“死亡”

三、死亡病历首页主要诊断尽可能避开115种低风险的病种。

国考低风险组死亡判定条件：1.主要诊断在低风险病种中2.转归选择死亡的

低风险死亡的DRG组，是根据评价地区各DRG组死亡率计算后划定的，随着病例数据增加，各DRG组的死亡率会发生变化，部分DRG组死亡风险级别也会相应变化，所以低风险组死亡疾病名称（诊断）、比例、以及低风险死亡的病例不是固定的，查询选择的时间段不同，数据也不同。所以等级医院评审细则（2022版）中发布的115 个低风险病种仅只能提供参考，尽量规避死亡病例中出现相关主诊断，但并不能完全保证该病例能够不被纳入低风险死亡病组。

死亡病例主要诊断选择原则

正确选择死亡病例的主要诊断，在2016版《住院病案首页数据填写治疗规范》中规定：“疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断”，死亡病例依然按照主要诊断选择的原则即病因原则和“三最”原则进行选择。切勿以“循环衰竭”，“呼吸衰竭”，“心脏骤停”，“多器官功能衰竭”临终状态作为主要诊断。

在2021版《医疗保障基金结算清单填写规范》中规定：“肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断”。

死亡病历书写常见错误汇总

一、病案首页

病案首页是将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成病例数据摘要，内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

常见错误：

1、出院日期填写错误

该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致，多为小时或分钟不一致。

《住院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应精确到分。

2、主要诊断选择错误

①将多种疾病同时作为主要诊断；急性心肌梗死，急性心绞痛的患者主要诊断选择为冠状动脉硬化性心脏病;

②把呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭作为主要诊断，而把致死疾病作为其他诊断;

③对于以手术治疗为住院目的的患者，未选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

例

患者男性，83 岁，住院16 天，死亡病历主要诊断多器官功能衰竭，其他诊断依次为：急性弥漫性腹膜炎，胃穿孔，感染性休克，陈旧性脑梗死等，主要手术为胃溃疡缝合术。

分析：通过阅读病历发现该患者是胃溃疡穿孔收住院并实施了胃溃疡部位缝合的手术，多器官功能衰竭不能作为主要诊断，因此该首页的主要诊断应修改为胃溃疡伴穿孔。

3、死亡患者尸检漏填

该项常常被忽略，对于死亡患者该项只能选择是或者否，不能以“-"代替。

4、抢救与成功次数漏填、错填

常见错误如患者死亡前的临终关怀计为1次抢救，成功次数计为0次。

《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算”。患者24 h之内进行了2次抢救且抢救成功，抢救次数计为2次，成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常，病情平稳达24h时以上;经过抢救，病情平稳24 h以上，再次出现危急情况需要进行抢救，按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次，成功1次。

二、出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况的总结，内容主要包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断等。

常见错误：

1、无主要诊疗经过内容

出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。

2、无治疗效果及病情转归内容

经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。

三、死亡记录

死亡记录是指负责治疗的患者在住院期间对诊疗和抢救过程的详细记录。记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院状况、入院诊断、诊疗过程(尤其需重点记录病情变化和抢救经过)、死亡原因以及死亡诊断等，应在患者去世后24小时内完成。

常见错误：

1、病情发生、发展变化记录过于简单。

例

某患者主动脉夹层瘤破裂出血, 在入院情况栏中记录“ 胸、腹、背部剧烈疼痛一天入院” ,而入院记录主诉、现病史均未出现“ 胸痛” 字样, 表明其记录不完整, 有缺陷存在。

2、未写明死亡原因

①死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。

②死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符。死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。

四、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和影响因素。

常见错误：

1、病例讨论漏填

死亡病历除按常规书写, 要求客观、完整、科学、真实和连续性外, 还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因, 总结经验教训。有些死亡讨论流于形式, 记录者即代表讨论者意见, 发言内容雷同，没有认真分析和总结经验教训, 甚至个别与分析内容不一致, 诊断依据与检查结果不相符。

来源：医有数、今创科技（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）

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