“治了这么久,花了这么多钱,怎么病没见好?”来源 | 医脉通作者 | 昼辞
01
22岁的姚孟(化名)怎么也没有想到,这么罕见的疾病竟然会落到自己头上。
主任来看望她时,她正被剧烈的腹痛折磨得满床打滚,原本的她青春靓丽,而此时却是蓬头垢面。
在这以前,姚孟过着岁月静好的生活,平时除了偶尔对花粉过敏之外,没有什么其他问题,但自从半年前的一次发热开始,她的身体状况便一落千丈。
最初突发间歇性高热,体温一直在40℃左右波动,并且在发热时还伴有全身红疹和多关节疼痛。特别奇怪的是,在她吃了退烧药之后,伴随着体温下降,这些红疹和关节痛症状也会消失。
“你这就是因为体质虚弱,吃点补品就好了。”姚孟本计划前往医院去找医生查个究竟,最终却鬼使神差地听信了父母。
当然,在她吃了一堆补品之后,并没有什么效果,高烧还是反反复复。就这样被拖了两周之后,姚孟终于清醒过来,决定自己前往离家最近的那家医院。
“我第一次去医院就被扣下了。”据姚孟拿出的报告单,她在当地医院检查发现,血沉、CRP和铁蛋白等炎症指标明显升高;肝功能出现了明显受损(ALT 485IU/L、AST 306IU/L、LDH 715IU/L);血常规除了中性分叶核比例升高未见其他异常;自身免疫方面检出抗PM- SCL75抗体弱阳性。
在姚孟住院之后,医生第一时间给予其左氧氟沙星抗感染、抗过敏及保肝等对症治疗,她感觉自己终于缓了过来。
“当时我没请太久的假,因为着急去上班,所以在医生还没查清病因时,就强烈要求出院了。”姚孟回忆起最初的就诊经历,后悔莫及。
02
在姚孟那次出院后的第4个月,高热、皮疹和关节痛再次袭来,不同的是这次还出现了头痛、头晕、喉咙痛和腹痛的症状。
“我先在小区附近的诊所输了几天液,但是一直没有好转。”全身不适的感觉让她意识到了严重性,于是匆忙来到了现在的医院求诊,再次被“扣”下了。
很快,病房医生开的所有检查结果都出来了:
血常规:白细胞17.6×10^9/L,中性分叶核90.0%,淋巴细胞6.3%,血红蛋白110g/L,血小板计数295×10^9/L。降钙素原0.85ng/nL。生化:白蛋白32g/L,谷草转氨酶50U/L,乳酸脱氢酶731U/L,肌酸激酶34U/L。铁蛋白>1500.0μg/L。血沉74.0mm/h。自身抗体全套阴性。凝血全套提示PT以及D-二聚体水平升高。胸部CT提示双肺炎症。
于是,医生在没查明病因前,先暂时予以退热、抗感染以及保胃等对症治疗。
除此之外,考虑到患者发热、皮疹且伴有凝血功能异常等表现,再加上病程也比较久,所以血液系统疾病也需要考虑在内,比如淋巴瘤等,于是医生又完善了骨髓穿刺术。
就是这最后一项,带来了一个比较严峻的讯息——巨噬细胞吞噬现象。
就在骨穿结果出来的这天,姚孟症状突然加重,腹痛得满床打滚。由于病情比较复杂,主任特别重视,就在下午查房时看到了开头的那一幕。
在排除了其他急腹症后,医生考虑可能还是原发病所引起,遂立刻给予了止疼药对症处理,姚孟的这种疼痛感才逐渐消退。
情况稳定之后,医生又予以完善颅脑磁共振检查,果然又异常发现——颅脑内有线性强化,这提示脑膜炎可能。
03
颅脑影像学的结果,加上患者头痛头晕的表现,接下来就是进行腰椎穿刺术寻找病因了。在医生解释了操作必要性后,姚孟及其家属很配合。
此时,再次令大家震惊的事又发生了——脑脊液测压管才触及到50mmH₂O的刻度线。
管床医生眨了眨眼,再次确认刻度。一个正常人的脑脊液压力最低也只有70mmH₂O,这或许也能解释是低颅压引起患者头痛和头晕了。
不过很可惜,脑脊液的生化、细胞学、病原学检验结果都没有特别的病因指向性。对于低颅压的治疗也很简单,在没有禁忌的情况下大量补液即可。
就在姚孟住院后的第二次检查中,一些指标的变化又将其病情带入了新的阶段。
这次相较于入院时急查的指标,最突出的就是血小板的急剧减少和肝酶指标的飞速上升。
“此前骨髓穿刺术提示噬血细胞综合征,再加上患者间断发热半年,并伴有皮疹、咽痛、关节痛,血象升高,肝功能异常,铁蛋白、血沉、CRP升高,抗核抗体阴性,呼吸道病毒抗体、病毒性肝炎抗体阴性,胸部彩超、胸部CT、颅脑CT等检查未见明显感染及占位性病变,骨穿报告未见恶性病变……”医生在脑中盘点着姚孟的所有病情信息,突然之间恍然大悟,他将目标指向了一种罕见疾病——成人Still病。
成人Still病,也被称为成人斯蒂尔病(adult-onset Still's disease,AOSD),是一种罕见的全身性自身炎症性疾病,好发年龄为16~45岁,多见于女性,主要表现为长期反复高热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛,并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累。
实际上,成人still病是一种排他性的诊断,简单来说就是临床表现不那么特异,有很多相似疾病需要与其鉴别,排除了类似症状的其他常见病才会考虑到它。
这种疾病最危险的表现之一便是巨噬细胞活化综合征:其是AOSD威胁生命的并发症,死亡率较高,临床主要表现为持续发热(>39℃)、淋巴结及肝脾肿大、全血细胞减少、严重肝功能损害、凝血障碍及神经系统受累等多脏器病变,骨髓细胞学显示有分化良好的巨噬细胞吞噬血细胞现象。
所有的症状都对上了,接下来就是治疗,但这一切并不简单。
04
治疗伊始,医生先是予以人免疫球蛋白20g静滴封闭抗体、地塞米松20mg静滴抗炎,美罗培南加强抗感染,并且申请输注300ml去白细胞新鲜冰冻血浆。
脏器治疗方面,予以双环醇+多烯磷脂酰胆碱+谷胱甘肽保肝、保胃抑酸、化痰、营养支持、退热等处理。
但是姚孟仍存在发热、间断腹痛、合并多脏器功能衰竭等症状,这让治疗在一时之间陷入了僵局。
既然常规激素治疗对重症成人Still病的患者效果不佳,那么就需要考虑生物制剂治疗了。
患者血检结果显示活化淋巴细胞因子IL-6升高,近期对常规剂量激素治疗反应不佳,予加用托珠单抗抑制炎症处理。另外,患者成人Still病合并噬血细胞综合征,累及肝功能、凝血功能异常,肩关节疼痛,提示多系统功能受累,予加用环孢素抑制免疫治疗。
然而,就在临近出院时,姚孟又出现了泌尿系感染,“晚上不仅上厕所次数多了,小便时也有尿不尽的感觉。”
医生考虑其近期大量使用激素和免疫抑制剂,所以容易造成感染,但使用抗生素过后,姚孟的皮疹却退而复现,因为这事,原以为可以出院的家属有意见了:“治了这么久,花了这么多钱,怎么病没见好?”
所幸,最后考虑是药物过敏反应,使用抗过敏药物后,姚孟的皮疹很快就散去了,这才免于一场纠纷。
几天后,在综合全面的免疫抑制治疗下,姚孟终于回归了精致的容颜,笑着走出了医院,自此结束所有诊疗历程!
参考文献:[1] Leavis HL, van Daele PLA, Mulders-Manders C, et al. Management of adult-onset Still's disease: evidence- and consensus-based recommendations by experts [published online ahead of print, 2023 Sep 5[J]. Rheumatology (Oxford), 2023, 461.[2] Jamilloux Y, Gerfaud-Valentin M, Henry T, et al. Treatment of adult-onset Still's disease: a review[J]. Ther Clin Risk Manag, 2014,11,33-43.
责编|阿泰封面图来源|视觉中国
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