导读
系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性弥漫性结缔组织疾病，其病因尚不明确，可影响全身多个系统。其中，狼疮肾炎（LN）是SLE患者肾损伤的主要表现，高达90%的SLE患者通过肾活检可发现肾脏病变，约50%的患者出现临床肾脏损伤症状，还约有5%-30%的患者会发展为终末期肾病。因此，探索更为有效和安全的治疗方案对于LN患者至关重要。
回顾四载，狼疮肾炎治疗手段阔步前行 | 文献述评
2024年09月23日
当前LN的标准诱导治疗方案主要包括霉酚酸酯（MMF）或环磷酰胺（CYC）联合糖皮质激素（GCs）。然而，这些治疗方案的肾脏完全缓解（CRR）率有限，且不良反应发生率较高。随着对LN发病机制的深入研究，越来越多的生物制剂出现，为LN的治疗提供了新的选择。然而，由于缺乏头对头比较研究，临床医生在评估这些治疗方案的相对有效性和安全性时面临挑战，导致生物制剂通常作为常规治疗失败后的替代疗法。
近期，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科团队在Renal Failure上发表了一项研究，通过系统回顾与网络meta分析比较了生物制剂、多靶点治疗（他克莫司+MMF+GCs）与标准疗法在LN诱导治疗中的疗效与安全性，旨在为临床医生用药提供参考。
研究方法
研究纳入成人LN患者接受生物制剂或多靶点治疗与标准疗法对比的随机对照试验（RCTs）。主要疗效指标包括CRR和肾脏总缓解率（TRR），安全性指标包括严重不良事件（SAE）、严重感染和全因死亡率。
研究结果
本meta分析筛选了4718项研究，在删除重复研究并审查标题、关键词和摘要后，选择了52项研究进行全文评估，最终纳入10项RCTs，包括1989名患者，随访时间为24-104周。
肾脏完全缓解率（CRR）与标准疗法相比，多靶点治疗[比值比（OR） 2.78（95%CI:1.81–4.26）]、伏环孢素23.7 mg[OR 2.61（95%CI:1.79–3.79）]、奥妥昔单抗[OR 2.41（95%CI:1.11–5.25）]、伏环孢素39.5 mg[OR 1.90（95%CI:1.07–3.37）]和贝利尤单抗[OR 1.75（95%CI:1.13–2.70）]用于LN治疗的CRR均显著更高（图1、图2）。
图1：所有药物的CRR对比结果Multi：多靶点治疗；BEL：贝利尤单抗；OBI：奥妥珠单抗；RTX：利妥昔单抗；RTX+BEL：利妥昔单抗+贝利尤单抗；BAR：巴瑞替尼；VOC23.7 mg：伏环孢素23.7 mg；VOC39.5 mg：伏环孢素39.5 mg；ANI300：阿尼鲁单抗300 mg；ANI900：阿尼鲁单抗900 mg；SOC：标准疗法
图2：森林图比较不同药物治疗对实现CRR的相对疗效
肾脏总缓解率（TRR）与标准疗法相比，多靶点治疗[OR 3.20（95%CI:1.98–5.19）]、巴瑞替尼[OR 3.29（95%CI:1.08–9.95）]、奥妥珠单抗[OR 2.87（95%CI:1.37–6.00）]、伏环孢素[OR 2.16（95%CI:1.40–3.34）]和贝利尤单抗[OR 1.56（95%CI:1.07–2.27）]用于LN治疗的TRR均显著更高（图3）。
图3：所有药物的TRR对比结果
安全性分析8项研究共1904名患者报告了SAE的数据，分析表明10种干预措施在SAE发生率上无显著差异，利妥昔单抗的SAE发生率相对较低（图4）。
图4：所有药物的严重不良事件发生率对比结果
6项研究共1469名患者报告了严重感染的数据，分析表明8种干预措施在严重感染发生率上无显著差异，阿尼鲁单抗的严重感染发生率相对较低（图5）。
图5：所有药物的严重感染发生率对比结果
8项研究共1666名患者报告了全因死亡率的数据，分析表明9种干预措施在全因死亡率上无显著差异，伏环孢素的全因死亡率相对较低（图6）。
图6：所有药物的全因死亡率对比结果
研究讨论
作为SLE的重要并发症，LN治疗方案的优化对于改善患者预后具有重要意义。本研究通过网络meta分析，为LN的治疗提供了重要的参考依据，但考虑到研究人群仅限于亚洲患者，其普适性尚需进一步验证。同时，需要注意的是，网络meta分析虽然结合了直接和间接证据，但其结果的可靠性仍受到样本量、研究质量等因素的影响。
未来，随着更多高质量RCTs的开展，特别是包含多地区、多种族患者的研究，将进一步验证LN治疗方案的疗效和安全性。同时，针对不同LN病理类型、疾病活动度及患者个体差异，制定更加精准的治疗方案，也将是未来研究的重要方向。
研究结论
综上所述，多靶点治疗在实现肾脏完全缓解方面疗效最佳，但严重不良事件发生率较高，利妥昔单抗的安全性相对较好，贝利尤单抗和奥妥珠单抗疗效和安全性均较良好。因其研究对象主要为亚洲人群，结论应谨慎解释，未来研究应提供更多直接证据评估和比较不同生物制剂、多靶点治疗和常规治疗在LN治疗中的有效性和安全性。
引用文献：Tian GQ, Li ZQ. Efficacy and safety of biologics, multitarget therapy, and standard therapy for lupus nephritis: a systematic review and network meta-analysis. Ren Fail. 2024;46(2):2395451. doi:10.1080/0886022X.2024.2395451