2023年，對于醫保基金來說是一個“非常”的年份，三年疫情壓抑的就醫需求在這一年得到釋放，享受待遇人次，醫藥總費用、住院率均超20%。受益于門診共濟制度改革，職工醫保統籌基金亦有20%以上的增長，為這一年高漲的醫藥支出提供了保障。
25日，國家醫保局公布了《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》（下稱“公報”）。公報顯示，全國基本醫療保險參保規模總體穩定，參保人數13.3億人；基金運作平穩，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總收入3.35萬億元，總支出2.82萬億元，累計結存3.4萬億元。
職工統籌基金收支大增
大陸基本醫療保險由職工基本醫療保險（下稱“職工醫保”）和城鄉居民基本養老保險（居民醫保）構成。
公報顯示，截至2023年底，職工醫保參保37095萬人，比上年增加852萬人，增長2.3%，其中，在職職工27099萬人，比上年增長1.9%；退休職工9996萬人，比上年增長3.7%，在職退休比為2.71。
在基金收支方面，2023年，職工醫保基金（含生育保險）收入22931.65億元，比上年增長10.3%。基金（含生育保險）支出17750.73億元，比上年增長16.4%。
職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶資金組成。2023年，職工醫保統籌基金（含生育保險）收入16580.30億元，比上年增長26.0%；統籌基金（含生育保險）支出11652.77億元，比上年增長21.9%。統籌基金（含生育保險）當期結存4927.53 億元，累計結存（含生育保險）26316.05億元。
與2022年，職工醫保統籌基金的收支都出現了大幅的增長。2022年的資料為，職工醫保統籌基金（含生育保險）收入13160.17億元，比上年增長10.9%；統籌基金（含生育保險）支出9558.40億元，比上年增長2.5%。
國家醫保局相關人士對記者表示，統籌基金收入的快速增長得益于職工醫保門診共濟保障機制改革，改革後劃入統籌基金的資金增多，職工醫保統籌基金的當期結存占到了基本醫保當期結存總量的90%以上，極大地提升了醫保基金的抗風險能力。
統籌基金收入增長的同時，支出出現了更大幅度的增長，增幅從2022年2.5%增至2023年21.9%，增長的重要原因是門診待遇的進一步擴大。
公報顯示，2023年職工參保人員待遇享受人次較快增長，達25.3億人次，比上年增長20.2%。其中，普通門急診21.8億人次，門診慢特病2.7億人次，住院0.8億人次。此外，享受藥店購藥23億人次。
公報還顯示，2023年職工醫保參保人員醫藥總費用19879.79億元，比上年增長21.3%。2023年，職工醫保參保人員住院率21.86%。其中，在職職工住院率為11.93%，退休人員住院率為49.02%。2022年的資料為，職工醫保參保人員醫藥總費用16382.40億元，比上年增長9.2%，職工醫保參保人員住院率17.6%，其中，在職職工住院率為10%，退休人員住院率為38.6%。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林接受第一财經采訪時表示，2022年為“口罩不正常”年份，醫藥總費用增長率沒有意義，但需引起注意的是，職工醫保和居民醫保的住院率都超過了20%，這個比例确實太高了。
公報資料顯示，職工醫保參保人員住院率21.86%，比上一年提高了4.2個百分點，居民醫保參保人員住院率為20.7%，比上一年提高了4.4個百分點。
居民醫保“緊平衡”
第一财經從國家醫保局了解到，2023年大陸醫療保險呈現出“三穩兩進”的特點，即參保規模總體穩定、基金運作穩健、住院的待遇穩固，門診的待遇享受進一步擴大及服務進一步地優化。
公報顯示，2023年，職工醫保住院費用目錄内基金支付比例84.6%，和前幾年的比例基本保持穩定，居民醫保住院費用目錄内基金支付比例68.1%，比上一年的68.3%略有降低，但總體穩定。
2023年，職工和居民參保人員待遇享受人次的增速都在20%以上，其中門診的待遇享受增速較快。參加居民醫保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長21.1%。其中，普通門急診20.8億人次，門診慢特病3.4億人次，住院2億人次。
國家醫保局相關人士表示，居民方面，各地不斷優化完善居民普通門急診統籌的政策，有的地方會提高基層的報帳比例和降低報帳起付線，有的地方提高居民的門診年度最高支付限度，基于種種政策，居民在普通門急診的待遇享受情況得到了極大地提高。
公報顯示，截至2023年底，城鄉居民基本醫療保險參保96294萬人。居民醫保基金收入10569.71億元，支出10457.65億元，當期結存112.06億元，累計結存7663.70億元。
“緊平衡”是國家醫保局對目前居民醫保基金運作狀況的判斷。金春林表示，居民醫保籌資緊張，醫保管理部門需加強監管和嚴格超支管理，這也将傳導給醫療機構，醫療機構需加強居民醫保的費用管理，不要超支。
在服務優化方面比較突出的異地就醫情況，公報顯示全國異地就醫人次、費用和跨省異地就醫直接結算的人次、費用的增速都很快，基本都實作了“翻番”。2023年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫2.43億人次，相比上一年的1.1億人次，增長了100%以上。
公報顯示，2023年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫費用7111.05億元，其中，職工醫保異地就醫費用2806.51億元，居民醫保異地就醫費用4304.54億元。
(本文來自第一财經)