导语
饮食与健康之间的关系，特别是碳水化合物的作用，已经得到了广泛的研究。然而，基于个人健康状况的碳水化合物摄入量仍不清楚。近期一项研究调查了碳水化合物摄入量以及类型（如总糖和添加糖）与糖尿病和非糖尿病个体之间全因死亡率的关系是否存在差异。
研究背景
碳水化合物、蛋白质和脂肪是饮食中的三大主要营养元素。碳水化合物影响多种生理机制，包括能量产生、胰岛素反应、糖原储存和食欲控制。对碳水化合物的摄入量通常建议在45%~65%之间，这个范围被认为适用于大多数人，但根据潜在健康状况对足够的碳水化合物摄入量的研究仍然有限。
2型糖尿病患者经历胰岛素抵抗（IR），导致糖异生控制受损和阻止肝脏葡萄糖释放的能力降低。IR是多种病理症状的前兆，包括肥胖、高血压、血脂异常、炎症、氧化应激和内皮功能障碍，这些都是动脉粥样硬化和心血管疾病（CVD）的诱发因素。
考虑到胰岛素抵抗（IR）导致摄入碳水化合物后餐后血糖水平持续升高，限制饮食碳水化合物被推荐作为管理糖尿病患者高血糖的一种策略。一项为期2年的饮食干预调查突出了糖尿病患者采用低碳水化合物饮食（LCD）的潜在优势，包括可以降低HbA1c、血糖和甘油三酯（TG）等。此外，LCD还被证明有助于减轻体重。然而，饮食碳水化合物对健康结果的长期影响在不同人群中报告了不同的结果。前瞻性城乡流行病学（PURE）研究结果显示，碳水化合物摄入的增加（约占能量的60%）与总死亡率风险的升高有关。在有无糖尿病的情况下，研究碳水化合物摄入量对死亡率影响的研究还很少。此项研究旨在调查在中老年人队列中，碳水化合物摄入量、摄入类型（如总糖和添加糖）对全因死亡率的影响在糖尿病患者和非糖尿病患者之间是否存在差异。
研究方法
这项前瞻性队列研究使用了来自韩国基因组和流行病学研究（KoGES）2001~2013年间的数据。共计143 050人，包括128 726名非糖尿病者和14 324名糖尿病患者被纳入研究。
采用半定量食物频率问卷（FFQ）评估饮食摄入量。食用量可分为小、中、大三组。食物摄入频率分为9类：从不或很少、每月一次、每月2或3次、每周1次、每周3次、每周5次、每天一次、每天2次或每天3次。根据FFQ记录的每日食物摄入频率和分量大小等信息计算每日营养摄入量。Harrell-c指数用于评估饮食中碳水化合物摄入量的理想截止范围（%），以评估临床结果。使用Kaplane-Meier生存曲线和Log-rank检验计算与膳食碳水化合物摄入量相关的生存率（%）。在调整混杂因素后，使用Cox比例风险回归模型来评估碳水化合物摄入量与死亡率之间的关系。
研究结果
与非糖尿病个体相比，患有糖尿病的参与者更有可能是男性（P＜0.001）、年龄较大（P＜0.001），有更高的BMI（P＜0.001）、腰围（P＜0.001）、收缩压（P＜0.001）、舒张压（P＜0.001）、空腹血糖（P＜0.001）、HbA1c（P＜0.001）和TG（P＜0.001）。此外，患有糖尿病的参与者更有可能吸烟（P＜0.001）、饮酒（P=0.007）。糖尿病患者高血压、血脂异常和慢性肾脏疾病（CKD）发生率明显高于非糖尿病个体。患有糖尿病的参与者消耗更少的总热量（每天千卡）、脂肪（%）和蛋白质（%），然而，其碳水化合物消耗量（%）相对较多。
表1. 研究人群基线特征
在碳水化合物摄入比例>60%的个体中，碳水化合物摄入量（%）与全因死亡率之间存在线性相关（图1）。在10.1年的中位随访期间，共有5436例患者死亡。较高的碳水化合物摄入比例会增加糖尿病患者的全因死亡率[调整后的风险比（HR）=1.10，95%CI：1.01~1.20，P=0.032）]，碳水化合物摄入量与糖尿病之间具有显著的交互作用（调整后模型P交互作用=0.061，表2）。具体来说，在未调整和调整模型中，碳水化合物摄入量每增加10%，全因死亡率就分别增加25%和10%。相反，在非糖尿病个体中，碳水化合物摄入量与全因死亡率之间没有关联。
图1. 未调整模型中，碳水化合物摄入量（%）和Cox比例风险样条曲线
此外，调整后的模型显示，总糖和添加糖摄入量（g/天）的升高与糖尿病患者的全因死亡风险增加相关（表3）。在非糖尿病个体中，总糖摄入量与全因死亡率的降低相关，而添加糖摄入量与全因死亡率没有关联。
在整个研究人群中，碳水化合物摄入量与全因死亡率HRs差异最大的分界点为73.2%，非糖尿病者为73.3%，糖尿病患者为69.4%。在糖尿病患者中，碳水化合物摄入＜69.4%显著降低总死亡率。
小结
碳水化合物摄入对糖尿病患者死亡率的影响与非糖尿病个体不同。高碳水化合物和高添加糖摄入量与糖尿病患者的死亡风险增加相关。限制碳水化合物可能是改善亚洲糖尿病患者血糖控制、缓解IR和解决CVD问题的有效方法，可能对降低糖尿病患者死亡风险有益。未来涉及不同年龄、种族人群的研究将对证实和完善这些发现很有价值。