胡大一：無症狀，查冠狀動脈CT發現血管狹窄該怎麼面對？

冠狀動脈CT對及早發現冠狀動脈病變，及早預防控制有益。但并非所有成人體檢均需在體檢時做CT。CT主要用于冠心病中度風險患者的篩查，如有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖風險的中年以上患者，而不宜用于冠心病低風險患者。尤其對無上述危險因素、月經正常的女性，接受CT檢查，非但無益，反而帶來終身癌症風險增加，其危害程度超過同齡男性與高齡女性。

近年來，冠狀動脈CT做的泛而濫。很多無症狀的患者，體檢做冠狀動脈CT，發現冠狀動脈血管的一個分支或多個分支或多處不同程度狹窄。西醫的一個先天缺陷就是“劃界”，按病變狹窄程度定義“病變”的輕、中、重。狹窄程度小于50%，即劃定為輕度，50%-70%為中度，超過70%為重度。

臨床上做CT是影像科，當下的影像科醫生或技師又缺乏臨床訓練與基本功，發報告千篇一律寫上建議做冠狀動脈造影。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金标準”，已普及的家喻戶曉。

造影如果顯示狹窄程度達到70%或更重，即報告為冠狀動脈重度狹窄。多年來，醫生僅根據血管狹窄程度作為放支架的标準。于是發生了諸如我北醫同年級同學在當地醫院根據造影報告，前降支中段狹窄71%（不知是否真是僅超過70%程度的1%）被放了根本不需做的支架，事後後悔不已。

我想告訴大家，如果平時運動時，如快步走路、上坡、上樓，甚至跑步、爬山、打籃球時沒有胸部不适，體檢做冠狀動脈CT，無論報告狹窄程度如何，不要輕易同意住院做冠狀動脈造影，更不可相信僅根據血管狹窄程度就同意接受支架手術。因醫療資訊不對稱，患者看到報告血管重度狹窄往往容易簽知情同意接受支架，甚至搭橋手術治療。血管狹窄都重度了，醫生一動員，就同意手術了。這種僅根據血管狹窄程度就放支架的荒唐标準，導緻了支架過度使用，傷害了很多患者的利益。

說到狹窄程度，最嚴重莫過于狹窄100%，但如果如上述運動中沒有胸部不适症狀，也不必馬上接受支架手術啊！

沒有症狀，發現血管狹窄了90%，甚至100%的原因是什麼呢？為什麼血管狹窄重，臨床上患者卻沒有自覺不适（症狀）呢？

最常見的原因，這些嚴重狹窄是多年逐漸緩慢形成的。在病變緩慢的發展過程中，人體有強大的代償自我保護機制——形成側支循環，即沒有狹窄或狹窄較輕的血管發出新的血管分支，幫助狹窄日益加重，直至完全閉塞的血管向心肌供血，可了解為“自身搭橋”。

較少見的原因是有些心肌梗死發生時，症狀不明顯，或持續時間短，發生時未引起患者的注意，逐漸穩定了，成為陳舊性心肌梗死。

如何鑒别這兩種情況呢？很簡單，一是心電圖，二是超聲心動圖。在有豐富側支循環的嚴重血管狹窄或慢性完全閉塞患者，心電圖與超聲心動圖都正常。而在陳舊性心肌梗死患者的心電圖上可看到異常（異常Q波），超聲心動圖可看到梗死的心肌部分收縮減弱。即使有心肌梗死，如已是陳舊性，處于穩定期，也不急于馬上做支架。應注意心電圖與超聲心動圖反映的心肌梗死部位，心肌受損的範圍，對心功能的影響，尤其注意有無左心室舒張末增大或左心室射血分數下降，而進行相應的藥物治療與康複。

急性心肌梗死往往有急性發作的持續性胸悶胸痛，到醫院急診或在救護車上記錄心電圖會有典型改變，取血查反應心肌受損的肌鈣蛋白升高，這時，隻要無出血風險或禁忌，支架是挽救心肌，挽救生命的最佳選擇，時間就是心肌，時間就是生命。支架做的越早，挽救心肌越充分，支架開通血栓閉塞的血管越及時，挽救生命的希望越大。

但對平時運動時沒有症狀的患者，支架不可能預防心肌梗死或心髒猝死。預防這些心髒急症的措施：一是改變不健康生活方式，戒煙非常重要；二是控制好危險因素：高血壓、糖尿病，要把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8，甚至1.4mmol/L以下。

做了CT發現血管狹窄的無症狀患者，除了上面提及的心電圖和超聲心動圖外，可做運動負荷心電圖，中青年可選擇跑平闆，老年人可選擇固定的踏車。運動時心率增快，記錄心電圖有無心肌缺血的改變，注意心肌缺血發生時心率的水準，對指導以後康複運動處方有益。即使運動試驗結果陽性，也并非支架适應證，除了改變生活方式和控制危險因素，可在醫生指導下，合理使用有益于控制心肌缺血的藥物，并在心髒康複中心系統做運動訓練。有氧運動有益于側支循環形成，側支循環形成有助于減輕控制心肌缺血。

無創傷低成本的體外反搏也有益于控制減輕心肌缺血。

對穩定的冠心病或冠狀動脈粥樣硬化，支架的作用是改善心絞痛症狀，不減少心肌梗死和心血管死亡，也不降低總死亡率。